Reclamo

Apellido y Nombres (*)
DNI(*)

Domicilio(*)
Localidad(*)

Correo electrónico (*)
Teléfono(*)

Datos específicos del reclamo

Tipo de reclamo(*)
Comercio
Fecha de compra

Programa
Tarjeta
Banco

Resumen de tarjeta de crédito y/o resumen bancario
Comprobante de compra

Otra Documentación respaldatoria
Observaciones